급여제한여부조회 제도란?

안녕하세요 쫑이입니다!
아마 병원에서 근무하는 근로자나 일반인이나 생소한 단어 일거 같습니다.
저 또한 병원 근로자인데 처음에는 잘 몰랐는데 여기저기 정보를 듣고 알아보고 최근에 알게 되었습니다.
오늘 자세하게 한번 알아보고 가보겠습니다.

저희가 병원 진료를 보러 갈 시
- 서로 싸워서 왔습니다.
- 교통사고로 왔습니다.
- 일이나 산업현장에서 다쳐서 왔습니다.
- 자살이나 자해로 인한 상해로 왔습니다.
병원 진료 보러 가면서 어디서 한 번쯤은 많이 들어보셨을 겁니다.
이렇게 오신 환자분들에게 대부분에 병원에서
건강보험(의료보험)이 적용되지 않는다고 말씀을 들었을 겁니다.
그래서 저희는 일반(보험적용 X 건강보험에 2~3배 가격)으로 진료를 많이 보게 됩니다.

하지만! 저희도 이 제도를 알고 있어야 합니다.
"급여제한여부조회" 란 제도가 있습니다
사고 등으로 부상하여 진료를 받을 때 병·의원에서 자체 판단으로 건강보험 적용을 제한할 수 없고,
건강보험 적용 여부는 반드시 국민건강보험 공단으로 확인해야 합니다.

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다시 한번 말하자면 급여제한여부조회제도란?

국민건강보험공단에서는 환자의 정확한 부상 발생 원인을 조사하여
건강보험급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후
건강보험 적용 여부를 결정하여 병·의원 및 환자에게 회신하면
그에 따라 병·의원은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도입니다.
※관련 근거 [국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조]

따라서
저희가 교통사고나, 폭행사고, 음독, 자해
업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해
고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 병원에 진료를 받으러 갈 시에는
보험적용이 전혀 적용이 되지 않는 게 아니라 이것을 확인하기 위해 공단에
급여제한 여부 조회를 요청할 수 있습니다.

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보다 더 자세하게 조회대상을 알아보자

⊙교통사고
자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자(피해자가)가 건강보험으로 진료를 받을 경우
사고차량에 동승하여 부상을 입고 진료를 원하는 경우
⊙폭행사고
폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자(피해자)가 진료를 받을 때
⊙고위 행위로 인한 사고
음독, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 건강보험으로 진료를 받을 경우
(*주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독한 당사자가 진료를 받을 때)
⊙공무상 업무상 재해
교직원, 공무원 및 일반 근로자가 공무, 업무로 인한 질병 또는 부상으로 건강보험으로 진료를 받을 경우
⊙다른 법령에 의하여 보험급여를 받을 때
건강보험 가입자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 해당하는 급여를
받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
⊙제삼자로부터 손해배상을 받을 때
제삼자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중 제3자로부터 손해배상을 받을 경우
제3자의 고의 또는 과실에 의해 부상한 피해자가 진료를 받을 경우
주인이 있는 동물에 의한 피해자, 실화 또 고의 방화로 발생한 사고 피해자가 진료를 받을 경우
출처:건강보험공단 내용

조회대상에 대해 자세하게 알아보았습니다.
이제 우리는 건강보험 적용 여부를 저희 자의로 혹은 병원 쪽에서 판단하지 말고
해당 대상 건이 있는 진료가 있을 시 꼭 우리는 건강보험공단에 건강보험이 적용되는지를
조회하셔야 합니다!

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그렇다면 급여제한여부 조회는 어떻게 절차를 진행할까요?

1. 우선 진료를 원하는 환자는 병원 진료 시 건강보험 신청을 요청합니다.
2. 요청을 받은 병원은 급여제한여부조회서를 작성 후 공단에 요청을 합니다.
3. 그 후 공단에서는 수진자(환자)의 상병(부상) 발생 경위 등 관련 자료를 확보하여
급여 적용 여부를 결정하고 수진자와 해당 요양기관에 통보하게 됩니다.
(★공단은 7일 이내 요양기관에 급여제한여부결정통보서를 회신하여야 하고,
회신을 받은 요양기관은 공단의 결정 내용을 적용하여야 합니다!!)

여기서 궁금점? 공단에서 7일 이내 회신받을 때까지 환자는 병원 진료를 못 보고 기다려야 하나??
아닙니다. 병원(요양기관은)은 "급여제한이 되는 경우로 판단되는 수진자(환자)가 내원한 경우에도
요양급여(건강보험적용)를실시하되", 지체 없이 공단에 급여제한 여부를 조회하라고 명시되어있습니다.

[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조]

쉽게 말해 병원 측 에서는 환자에게 요양급여(건강보험)를 적용해서 진료를 하고
추후 급여제한여부조회서는 공단에 꼭 요청해서 조회하라는 내용입니다.

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급여제한여부조회서는
건강보험 홈페이지 -서식자료실-보험급여-급여제한 조회서 다운로드할 수 있습니다.

급여제한여부(요양급여) 조회서

급여제한여부(의료급여)조회서

이렇게 발급받으면 됩니다.
생활 속에 일어나는 뜻하지 않은 사고, 폭행
열심히 일을 하다가 사고 나는 경우 저희는 이 글을 읽고 이제는 잘 숙지하였습니다.
건강보험 적용받지 못한다고 가만히 있지 마시고 이러한 제도가 있다고 설명해주세요.
우리는 또 하나 알고 갑니다.
무엇보다 모두 건강이 최고 아닙니까!?
아프지 마시고 긴 글 읽어주셔서 너무 감사드립니다.